Calamiteitenonderzoek door Move professionals

Move professionals heeft veel ervaring met het uitvoeren van calamiteitenonderzoeken in de zorg en het sociaal domein. Omdat we werken met specialisten uit verschillende werkvelden kennen we de context van uw organisatie. Wij kunnen snel aan de slag en zorgen ervoor dat het onderzoek binnen de gestelde termijn wordt uitgevoerd en opgeleverd. Move professionals is specialist in gedegen, onafhankelijk en deskundig onderzoek. Dat betekent dat we op de hoogte zijn van de eisen van de wettelijke kaders, de richtlijnen van de IGJ, de normen van het werkveld en de laatste stand van zaken wat betreft de kwaliteit en veiligheid van de thema's die we onderzoeken. We werken integer, respectvol en discreet.  Wij hebben calamiteitenonderzoeken uitgevoerd voor verschillende zorgaanbieders.  De adviseurs van Move professionals zijn breed inzetbaar om verschillende rollen in het calamiteitenonderzoek te vervullen zoals:

  • Onafhankelijk extern voorzitter voor de waarborg van de onafhankelijkheid, de objectiviteit en de kwaliteit
  • Penvoerderschap voor de waarborg van een objectieve rapportage die voldoet aan de eisen van de IGJ
  • Begeleiden en coachen van een interne commissie voor de waarborg van het versterken van de onderzoeksvaardigheden van de commissieleden en het leren op de werkplek
  • Geheel zelfstandig uitvoeren van het onderzoek als de capaciteit in de organisatie tijdelijk niet voorhanden is
  • Wij hebben ook jarenlange ervaring in het trainen van interne commissies van zorgorganisaties in het uitvoeren van calamiteitenonderzoek in de Siremethode en Prismamethode.

Calamiteit melden bij de toezichthouder

Een calamiteitenonderzoek is van belang zijn voor elke zorgaanbieder, omdat in het geval van een calamiteit u als zorgaanbieder melding moet doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dat is vastgelegd in de Wet Kwaliteit Klachten Geschillen en Zorg (Wkkgz). Hieronder staat wat een calamiteit is. Hoe hiermee wordt omgegaan binnen de jeugdzorg, de gehandicaptenzorg, de ouderenzorg, de GGZ en het sociaal domein. Hoe een calamiteitenonderzoek wordt uitgevoerd. Wat Move professionals hierin kan betekenen.

Als een calamiteit plaatsvindt, dan meldt een zorginstelling dit altijd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of de toezichthouder binnen de gemeente. De definities van een calamiteit binnen de wettelijke kaders van de jeugdzorg (Jeugdwet), de langdurige zorg (Wkkgz), de GGZ en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) verschillen op details. De overeenkomstige definitie is dat een calamiteit:

  • niet beoogd of onverwacht is;
  • betrekking heeft op de kwaliteit van zorg;
  • heeft geleid tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt.

Calamiteitenonderzoek: vooronderzoek

Soms is niet duidelijk of een ernstige gebeurtenis een calamiteit is in de zin van de wet. Een zorgaanbieder heeft dan 6 weken de tijd om dit zelf te onderzoeken, voordat het gemeld wordt als calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Wij adviseren, begeleiden & ondersteunen uw interne commissieleden bij het inrichten en uitvoeren van dit vooronderzoek. Desgewenst stellen wij hiervoor in overleg met uw interne commissie een kort verslag van bevindingen op met daarin onze conclusie. 

Regievoeren op de melding

Zorg wordt allang niet meer verleend binnen de grenzen van één organisatie. Heel vaak zijn meerdere organisaties (ketenpartners) betrokken. Ook mantelzorgers en vrijwilligersorganisaties zijn vaak betrokken bij de zorg en daarmee ook bij een calamiteit. Het verdient de voorkeur om een calamiteit gezamenlijk te onderzoeken en deze gezamenlijk te melden. Hiervoor is het wenselijk. dat de zorgorganisatie die de regie voert binnen de keten, de melding doet en de regie neemt in het opstarten van het onderzoek en hierbij de ketenpartners betrekt. Er zijn verschillende manieren waarop dit gedaan kan worden.

Calamiteitenonderzoek: uitvoering

Een calamiteitenonderzoek mag worden uitgevoerd door geschoolde medewerkers van de organisatie zelf, maar kan ook geheel of gedeeltelijk worden gedaan door een gespecialiseerd onderzoeksbureau zoals Move professionals. Voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg geldt de wettelijk plicht om in geval van overlijden een extern voorzitter aan te stellen. Naar de IGJ melden in het kader van de Wkkgz.

Externe ondersteuning van de interne calamiteiten commissie

Externe ondersteuning van uw eigen interne calamiteitencommissie levert een belangrijke bijdrage aan het leren van uw eigen medewerkers in de praktijk. Externe ondersteuning helpt uw medewerkers theorie en praktijk te verbinden en borgt de onafhankelijkheid van het onderzoek. Wij bieden een deskundige blik en vergroten uw interne professionele deskundigheid. Het is leren in de praktijk (werkplekleren) en het is slim en duurzaam. Onze externe ondersteuning kan bestaan uit: coaching on the job van uw interne commissie, extern voorzitterschap of leerbijeenkomsten en begeleide intervisie.

Calamiteitenonderzoek | Prisma methode & Sire methode

Om te weten hoe de calamiteit kon plaatsvinden wordt een calamiteitenonderzoek uitgevoerd. Om te waarborgen, dat het onderzoek betrouwbaar en valide is, wordt gebruikt gemaakt van een onderzoeksmethode. De Prisma methode, soms gecombineerd met de Sire methode is een vaak toegepaste methode, die de onderzoeker breed en diep laat kijken naar een calamiteit of incident. Deze methode is door Move professionals: specialist in veilige zorg & calamiteitenonderzoek doorontwikkeld zodat deze ook toepasbaar is voor een onderzoek waarbij meerdere ketenpartners zijn betrokken, zoals in de ambulante zorg en jeugdzorg. 

Prisma is een afkorting voor 'Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis'. We leggen graag uit, wat dit in de praktijk betekent. De Prisma methode is een methode om systematisch onderzoek te doen. De methodiek is gebaseerd op het feit, dat er vrijwel altijd meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Het onderzoek is gericht op het identificeren van die factoren. Een Prisma analyse is gericht op het vaststellen van de samenhang en volgorde van factoren, die gezamenlijk hebben geleid tot het incident. Meer uitleg over de Prisma methode en de Sire methode is te lezen in onze folder.

Een calamiteitenonderzoek beslaat een aantal vaste stappen. Van inrichten van het onderzoek tot opleveren van de rapportages aan de opdrachtgever.

 

Move professionals heeft hiervoor een 8-stappenmodel ontwikkeld. Het 8-stappenmodel van Move professionals

 

Onderzoek  | Het Prisma onderzoeksrapport

De bevindingen uit het onderzoek worden na een grondige Prisma analyse vastgelegd in een rapport. Hierin worden ook aanbevelingen gedaan. Deze aanbevelingen zijn gericht op het voorkomen van soortgelijke calamiteiten in de toekomst.   

Calamiteitenonderzoek volgens de Prisma methode en Sire methode

Move professionals uit Utrecht voert calamiteitenonderzoek uit volgens de Prisma methode gecombineerd met de Sire methode. Dit is door ons doorontwikkeld in de Prisma plus-methode. Move professionals ondersteunt bij het uitvoeren van een onafhankelijk en deskundig calamiteitenonderzoek, maar levert ook coaching on the job van uw medewerkers. Daarnaast geven we trainingen op het gebied van calamiteitenonderzoek. Wij kunnen de rol van extern voorzitter vervullen of wij kunnen het gehele onderzoek uitvoeren. 

Calamiteitenonderzoek op maat

Wij werken altijd met een contactpersoon binnen de opdracht gevende organisatie. Wij hebben voor die samenwerking een draaiboekje beschikbaar. Onze onderzoeken zijn altijd op maat afgestemd op uw organisatie en altijd met betrokken ketenpartners. In onze onderzoeken gaan wij altijd in gesprek met de cliënt e/o zijn naaste(n). Wij hebben jarenlange ervaring met het uitvoeren van calamiteitenonderzoek binnen uiteenlopende organisaties De portfolio van Move professionals. Onze onderzoeken krijgen goede feedback van directbetrokkenen en van de IGJ.

Prisma onderzoeksrapportage

Onze rapportages zijn feitelijk en neutraal, belichten de context waarin de calamiteit plaatsvond en geven een beeld van het samenspel van factoren waarbinnen de calamiteit plaatsvond. Onze rapportages zijn AVG proef en dragen bij aan een rechtvaardige cultuur waarin geleerd wordt. Feitelijke onjuistheden worden door ons altijd in de rapportage aangepast. Wij geven u advies over hoe u kunt omgaan met conclusies of aanbevelingen in de rapportage ook naar familie toe en ook als het gaat om het stellen van prioriteiten daarin. We sluiten daarbij altijd aan bij uw visie en lopende trajecten en ontwikkeling in de organisatie.

Move professionals | Prisma training calamiteitenonderzoek | Prisma methode en Sire methode

Ons PRISMA plus 8-Stappenmodel© voor calamiteitenonderzoek is gebaseerd op de bekende Prisma methode en Sire methode. Onderzoekers worden stap voor stap getraind in het opzetten en uitvoeren van gedegen calamiteitenonderzoek, analyse en rapportage. Onderwerpen zijn o.a.

  • Het opbouwen van een feitenrelaas en tijdlijn;
  • Gesprekstechnieken;
  • Oorzakenboom en rapportage die voldoet aan de eisen van de Rijksinspecties, waaronder de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

    Onze trainers zijn ervaren calamiteitenonderzoekers. Daardoor weten zij precies welke zaken onderzoekers in de praktijk tegenkomen en delen praktische tips en tools uit hun eigen onderzoekspraktijk.

Weten wat een calamiteit is en antwoord op andere vragen? Kijk dan op onze pagina veelgestelde vragen.

Ons (andere) aanbod

  1. Calamiteitenonderzoek

  2. Calamiteitenonderzoek in Jeugdzorg en Veilig thuis

  3. Klachtenonderzoek en onderzoek burgermeldingen

  4. Andere Prisma onderzoeken

  5. Trainingen calamiteitenonderzoek en leren van incidenten

  6. Interim beleidsadvies zorgbeleid

  7. Werkplekleren

  8. Organisatieadvies en organisatieontwikkeling

 

Snel iemand nodig? Bel ons op 030-2072321 of neem contact met ons op via: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.