Move professionals visie op veilige zorg en calamiteitenonderzoek

Visie: Veiligheid ontstaat wanneer we leren bewegen met onzekerheid
Calamiteiten zijn geen bewijs dat een organisatie faalt, maar signalen van een werkelijkheid die nooit volledig maakbaar is. Net zoals een golf onverwacht kan omslaan, kunnen ernstige incidenten ontstaan ondanks protocollen, inzet en professionaliteit. De IGJ benadrukt daarom dat calamiteitenonderzoek geen schuldonderzoek is, maar een leerproces: een zorgvuldig, open en methodisch onderzoek waarin zorgaanbieders zelfstandig reconstrueren wat er is gebeurd, mét actieve inbreng van cliënten of naasten.
Professionals proberen niet fouten te verbergen; zij streven elke dag naar beter vakmanschap. Een onderzoek dat zonder verwijt of straf gevoerd wordt, creëert ruimte voor openheid, reflectie en leren. In zo’n rechtvaardige cultuur durven teams onzekerheid te benoemen, versterken zij hun veerkracht en vergroten zij samen de veiligheid van zorg. Dat sluit naadloos aan bij de visie van de IGJ: alleen in een klimaat van vertrouwen kan een organisatie werkelijk begrijpen hoe mensen en systemen zich gedragen wanneer omstandigheden veranderen.
Calamiteitenonderzoek vraagt om het serieus nemen van ieders perspectief: cliënten, naasten, professionals en ketenpartners. Met methoden zoals Prisma‑analyse geven we al deze stemmen een plek, zodat organisaties niet alleen begrijpen wat er is gebeurd, maar ook hoe zij slimmer, mensgerichter en toekomstbestendiger kunnen handelen. De IGJ verwacht dat dit leidt tot SMART geformuleerde verbetermaatregelen, die door de bestuurder worden geborgd en daadwerkelijk bijdragen aan duurzame kwaliteitsverbetering.
We kunnen de zee niet stilleggen — maar we kunnen organisaties, teams en professionals wél helpen om sterker, bewuster en met meer vertrouwen te bewegen in haar golven. Calamiteitenonderzoek is daarmee geen sluitstuk, maar een kompas: het helpt zorgorganisaties koers te houden in een complexe werkelijkheid en de kern van veilige zorg te blijven versterken.
Een incident of calamiteit voelt soms als een golf die onverwacht breekt. Niet omdat iemand dat wil, maar omdat de stroming sterker is dan de zwemmer. Een professional kan proberen richting te geven, maar de zee volgt haar eigen wetten.
Denken dat we alle risico’s kunnen beheersen, is alsof we geloven dat we de golven kunnen stilleggen. Wijsheid ligt in het besef dat veiligheid nooit volledig maakbaar is, maar dat we kunnen leren zwemmen in onzekerheid.
En toch: de meeste zwemmers willen niet verdrinken, maar beter leren drijven. Net zoals de meeste professionals niet uit zijn op het verbergen van fouten, maar juist streven naar verbetering. Wanneer incidenten en calamiteiten bespreekbaar zijn en niet meteen leiden tot schuld of straf, ontstaat er ruimte om te leren. We kunnen de zee niet volledig controleren, maar we kunnen wél samen oefenen om sterker en veerkrachtiger te worden in haar golven.
Door Prisma analyse waarde toevoegen
Verschil maken. Een stem (terug) geven aan cliënten en professionals. Omdat eigen regie en zelforganisatie in de zorg aandacht nodig hebben. Het gaat niet vanzelf. Cliënten en professionals kunnen elkaar versterken, door samen te werken en naar elkaar te luisteren. Als dat lukt ontstaan er prachtige dingen. Als dat niet lukt willen wij graag onze ervaring, kennis en aandacht inzetten om de organisatie slimmer, leuker en veiliger te maken! We gaan hierover graag met u in gesprek. Bel ons op 030-2072321 of neem contact met ons op via ons 🔗contactformulier.

