Veelgestelde vragen over Prisma calamiteitenonderzoek in de zorg
Move professionals is specialist in veilige zorg in Utrecht. Wij werken landelijk. Wij hebben een breed aanbod aan training, advies en onderzoek aan jeugdzorginstellingen, veilig thuis, gehandicaptenzorg, GGZ, ouderenzorg en organisaties in het sociaal domein.
Wat is een incident in de zorg?
Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot beperkte schade aan de cliënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden’.
Wat is een calamiteit in de zorg?
Een calamiteit is een niet beoogde (niet bedoelde) of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een client heeft geleid. De uitwerking van deze definitie van een calamiteit verschilt per wettelijk kader (WLZ, WMO, Jeugdwet, Wgbo). Informatie hierover komt uitgebreid aan bod in onze trainingen en readers. Kijk ook voor meer informatie op de website van de IGJ
Wat is het verschil tussen een incident en een calamiteit in de zorg?
Een incident is een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid of had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Bij een calamiteit gaat het om ernstige schade of overlijden.
Wat is een calamiteitenonderzoek in de zorg?
Een calamiteitenonderzoek in de zorg begint bij het vaststellen of een gebeurtenis een calamiteit is in de zin van de (voor de sector relevante) wet. Als de gebeurtenis inderdaad valt onder de definitie van de wet, dan moet de calamiteit door de zorginstelling gemeld worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, of bij de toezichthoudend ambtenaar. Meestal zal de IGJ een zorginstelling vragen om de calamiteit dan te (laten) onderzoeken. Soms ook doet de IGJ zelf onderzoek. Soms is niet meteen te zeggen of de gebeurtenis een calamiteit is. In dat geval kan eerst een vooronderzoek gedaan worden, om dit in maximaal 6 weken te kunnen bepalen. Een calamiteitenonderzoek wordt ingesteld om te begrijpen wat er is gebeurd met als doel ervan te leren en het risico op een vergelijkbare gebeurtenis te verkleinen.
Wie doet het calamiteitenonderzoek in de zorg en de jeugdzorg?
Een calamiteitenonderzoek in de zorg kan zowel door een interne onderzoekscommissie van de zorginstelling(en) worden gedaan, als door een extern bureau, als ook door een combinatie van interne en externe onderzoekers. Ook komt het voor dat de inspectie zelf onderzoek doet. Belangrijke voorwaarde voor elke calamiteitenonderzoeker is, dat deze onafhankelijk is. Dat wil zeggen dat de onderzoeker(s) geen enkele directe betrokkenheid heeft bij de calamiteit, de client of de betrokken hulpverleners. In bepaalde situaties wordt vereist dat het onderzoek wordt geleid door een onafhankelijk extern voorzitter.
Wat is een Prisma onderzoek in de zorg?
Prisma is een afkorting voor 'Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis'. De Prisma methode is een methode om systematisch onderzoek te doen. Het is gebaseerd op het feit, dat er vrijwel altijd meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Het onderzoek is gericht op het identificeren van die factoren. Een Prisma analyse is gericht op het vaststellen van de samenhang en volgorde van factoren, die gezamenlijk hebben geleid tot het incident. Meer uitleg over de Prisma methode en de Sire methode is te lezen in onze folder.
Wat is een externe voorzitter voor een calamiteitencommissie in de zorg?
Als een calamiteit onderzocht wordt, moeten zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg sinds 1 oktober 2015 een externe (onafhankelijke) voorzitter aanstellen om de onafhankelijkheid van het onderzoek te waarborgen. Een externe voorzitter is iemand die op geen enkele wijze verbonden is aan de zorgaanbieder waar de calamiteit heeft plaatsgevonden. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om een externe voorzitter aan te stellen. De zorgaanbieder moet goed kijken naar de vaardigheden die passen bij het onderzoek naar de calamiteit en de kennis en kunde van het onderzoeksteam. De inspectie verwacht dat zorgaanbieders meer kunnen leren van de gemaakte fouten door het inschakelen van een externe voorzitter. Daarmee kunnen zij maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Move professionals heeft veel ervaring met de rol van extern voorzitter. Kijk eens op ons aanbod.
Wat is de Prisma methode?
PRISMA staat voor Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Deze methode is oorspronkelijk ontwikkeld vanuit incidenten in vooral de chemische industrie. De technische universiteit heeft de methode naar Nederland gehaald en doorontwikkeld naar de (onder andere) de medische sector. De methode kenmerkt zich door het vaststellen van een topgebeurtenis en het gebruik van een oorzakenboom en het systematisch classificeren van de oorzaken volgens het Eindhovense classificatie Model (ECM). Daarmee volgt de PRISMA-methodiek een systeembenadering, waarin zowel menselijke factoren, technische en factoren, als organisatorische factoren systematisch worden doorgelicht. De methode is door Move professionals uitgewerkt naar een praktisch Prisma plus 8 stappen onderzoeksmodel voor de care sector, waarbij naast eerder genoemde factoren ook clientfactoren en factoren in de samenwerking met de keten worden doorgelicht. Kijk ook eens in onze folder over de Prisma methode.
Wat is Prisma analyse in het calamiteitenonderzoek?
De Prisma analyse is een onderdeel van het calamiteitenonderzoek, waarbij op grond van de bevindingen uit het feitenonderzoek, systematisch per Prismadomein wordt geanalyseerd welke factoren cruciaal waren in het kunnen ontstaan van de calamiteit, en waarom (of hoe) deze cruciaal konden worden.
Wat is Sire?
SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Deze methodiek kenmerkt zich onder meer door de gestructureerde onderzoeksopzet en door de verschillende tools en technieken die bij de analyses kunnen worden gebruikt. Move professionals heeft de stappen uit de SIRE methode verwerkt in haar Prisma plus 8 stappen model, waarbij de plus staat voor de onderzoekstructuur in het calamiteitenonderzoek.
Wat is het Prisma plus 8 stappenmodel?
Dit model combineert de Prisma methode en de SIRE methode. Aan de oorspronkelijk drie domeinen van de Prisma methodiek volgens de ECM-classificatie (Eindhovense Classificatie Model), zijn de domeinen clientfactoren en ketenfactoren toegevoegd. De onderzoekstructuur uit de SIRE methode is vertaald naar de 8 praktische stappen in een calamiteitenonderzoek, die helpen om focus te bewaren en tegelijkertijd ondersteunen om breed (per prismadomein) te kijken naar relevante factoren die (mogelijk) van invloed zijn geweest op het kunnen ontstaan van de calamiteit. In combinatie met een grondige Prisma analyse levert dit een krachtige én praktische onderzoeksmethode op die daadwerkelijk inzicht biedt in kernoorzaken van calamiteiten. Kijk ook eens onze folder over de uitleg van het 8-stappenmodel van Move professionals.
Wat is het gatenkaasmodel?
Het Zwitsersekaas model is in 1990 geïntroduceerd door James T. Reason. Hij liet zien dat er in organisaties verschillende niveaus van falen kunnen zijn. Reason had het over vier niveaus van falen: organisatiefactoren, ontoereikend toezicht, technische factoren en de onveilige handelingen van medewerkers zelf; de menselijke factoren. Een organisatie kan voorzorgsmaatregelen of verdedigingslagen aanbrengen die helpen beschermen tegen fouten en ongelukken die in een organisatie kunnen optreden. De 'plakken kaas' symboliseren de barrières in organisaties die gevaren en risico's moeten beperken op elk van de niveaus. Als meerdere barrières tegelijk falen (de gaten in de kaas), valt het gevaar er als het ware doorheen en wordt het risico op een ernstig incident groot. Move professionals heeft het gatenkaasmodel uitgewerkt waarin onderscheid wordt gemaakt in het niveau van ‘menselijke factoren’ tussen medewerkers (professionals) en cliëntsysteem, en er is bovendien de plak ketensamenwerkingsfactoren toegevoegd aan dit gatenkaasmodel. Kijk ook eens in de folder van Move professionals over gatenkaasmodel.
Wat is een oorzakenboom?
Een oorzakenboom is een schematische weergave van de analyse van het Prisma calamiteitenonderzoek in de vorm van een boom. In een oorzakenboom laat je zien wat de calamiteit is (topgebeurtenis) en welke factoren in welke prismadomeinen een doorslaggevende rol hebben gespeeld bij het kunnen ontstaan van een calamiteit. De oorzakenboom maakt samengevat duidelijk hoe de calamiteit heeft kunnen gebeuren.
Wat is een calamiteitenrapportage of calamiteitenrapport?
Een calamiteitenrapportage of calamiteitenrapport is de schriftelijke verantwoording van de uitkomst van een Prima calamitietenonderzoek naar een ernstige gebeurtenis in de zorg, de jeugdzorg of het sociaal domein. In het rapport wordt de inhoud van de calamiteit en de methode van onderzoek beschreven. De toezichthouders in de zorg, jeugdzorg en sociaal domein hebben richtlijnen voor calamiteitenonderzoek en de daarbij horende rapportages. De calamiteitenrapportages van Move professionals voldoen aan de richtlijnen van de toezichthouders en geven antwoord op de vraag wat een organisatie kan leren en verbeteren om in de toekomst soortgelijke ernstige gebeurtenissen te signaleren en voorkomen.
Wie heeft inzage in een calamiteitenrapportage?
Een calamiteitenrapportage wordt opgesteld in opdracht van een bestuurder van een organisatie in de zorg, de jeugdzorg en het sociaal domein. Met de rapportage legt de bestuurder verantwoording af aan de toezichthouder. De calamiteitenrapportages van Move professionals bevatten geen persoongegevens maar zijn voor de personen die betrokken waren bij de calamiteit wel herleidbaar. Om die reden kan een bestuurder besluiten om de rapportage niet openbaar te maken. In onze rapportages doen wij altijd aanbevelingen over de wijze waarop de organisatie kan communiceren over de uitkomsten van het onderzoek. In onze onderzoeken betrekken we altijd de cliënt of de jongeren en zijn of haar naastbetrokkenen. De vragen die zij hebben beantwoorden we vanuit de bevindingen uit het onderzoek. In onze rapportage doen we ook aanbevelingen hoe die antwoorden met de cliënt, de jongere en de naastbetrokkenen kunnen worden gedeeld.
Wat staat er in een samenvattende calamiteitenrapportage of een samenvatting van een calamiteitenrapport?
In een samenvattende calamiteitenrapportage wordt het onderzoeksproces, de onderzoeksmethode, de conclusies en aanbevelingen beschreven. Een samenvattende calamiteitenrapportage kan in principe breed gedeeld worden met bijvoorbeeld de cliënt, de jongere, zijn naastbetrokkene, ketenpartners of zorgnetwerkpartners. Move professionals stelt, op verzoek van de bestuurder, na afronding van door haar onafhankelijk uitgevoerde onderzoeken, daarvan een onafhankelijke samenvattende calamiteitenrapportage op.
Wat is geweld in de zorgrelatie?
Geweld in de zorgrelatie is breder dan seksueel misbruik of ontucht. Het gaat daarnaast om alle vormen van mishandeling en dwang die strafbaar zijn volgens het Wetboek van Strafrecht (artikel 300 en artikel 284). Het maakt niet uit waar het geweld tussen deze personen zich heeft voorgedaan. De wet omschrijft geweld in een zorgrelatie als volgt: Seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede geweld jegens een cliënt, door iemand die in dienst of in opdracht van een instelling of opdrachtnemer van een instelling werkzaam is, dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een instelling verblijft.
Volgens de Wkkgz moeten zorgaanbieders alle vormen van geweld in de zorgrelatie melden bij de inspectie. Bij geweld in de zorgrelatie maakt de IGJ onderscheid tussen:
1. Geweld door een zorgverlener of een andere persoon van een zorginstelling jegens een client zie Zie richtlijn IGJ
2. Geweld tussen cliënten onderling Zie richtlijn IGJ
Voor geweld tussen cliënten onderling gelden aanvullende beleidsregels.
Bij geweld in de zorgrelatie gaat het om:
- Geweld van een zorgverlener jegens een cliënt.
- Geweld van een ander persoon die werkt binnen of in opdracht van de zorginstelling jegens een cliënt.
- Geweld tussen cliënten onderling als zij beiden minimaal een dagdeel in een zorginstelling verblijven.
Move professionals kan een onderzoek naar geweld in de zorgrelatie uitvoeren. Meer informatie op: Prisma onderzoek naar geweld (in de zorgrelatie)
Wat is een ongevalsonderzoek en welk toezicht geldt dan?
Zorg- en jeugdzorgorganisaties moeten ernstige ongevallen met medewerkers melden bij de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA). De NLA zal vragen om het zelf uitvoeren van een ongevalsonderzoek. Een ongevalsonderzoek is een onderzoek dat een zorgorganisatie of een jeugdzorgorganisatie zelf uitvoert of laat uitvoeren. Als het ongeval plaatsvond na geweld door een cliënt dan vraagt dit om een zorgvuldig onderzoek waarbij ook de de cliënt en/of zijn familie gesproken kan worden. Het doel van deze nieuwe werkwijze is het verbeteren van de veiligheid op de werkvloer en hiervan te leren. Een analyse, bijvoorbeeld met behulp van de Prismamethode maakt onderdeel uit van het onderzoek. Als sprake is van geweld van een cliënt naar een medeweker dan doet de organisatie hiervan ook melding bij de IGJ. De IGJ kan dan (ook) vragen om een aanvullend onderzoek.In sommige gevallen kan ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) om een calamiteitenonderzoek of een onderzoek naar geweld in de zorgrelatie kunnen vragen. Meer informatie op: Ongevalsonderzoek
Wat zijn de pijlers van een veilige zorgrelatie?
Voor de langdurige zorg is de Leidraad Veilige Zorgrelatie geschreven. De drie pijlers uit de ‘veilige zorgrelatie’ zijn ook de uitgangspunten voor het toezicht van IGJ. Dat zijn bewustwording, preventie en interventie. Deze drie pijlers zijn toepasbaar op alle sectoren in de zorg en ook op de jeugdhulp. Kijk op www.veiligezorgrelatie.nl voor meer informatie.
Wat is een netwerkzorgmelding en Prisma ketenonderzoek?
Soms gaat de melding over een incident of calamiteit tijdens de samenwerking tussen zorgaanbieders en/of hulpverleners uit het sociaal domein. Als het gaat om drie of meer zorgaanbieders die min of meer gelijktijdig betrokken zijn bij de zorgverlening aan een cliënt dan is dit een netwerkzorgmelding.
Move professionals kan een onderzoek naar een netwerkzorgmelding uitvoeren. Meer informatie op: Calamiteitenonderzoek netwerkzorgmelding en Prisma ketenonderzoek
Wat is een burgermelding of een zorgmelding?
Een zorgmelding of burgermelding is een vraag, een klacht of een probleem over de kwaliteit van de zorg en jeugdhulp gedaan door cliënten, patiënten, hun naasten en andere betrokkenen bij de toezichthouder zoals het Landelijk Meldpunt Zorg van de Inspectie. Naat aanleiding van een zorgmelding of burgermelding kan de toezichthouder om een calamiteitenonderzoek of onderzoek naar geweld in de zorgrelatie vragen. Move professionals is ervaren in het uitvoeren van onderzoeken naar aanleiding van een zorgmelding of burgermelding. Deze meldingen kunnen gedaan worden bij het Landelijk Meldpunt Zorg van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, maar bijvoorbeeld ook bij het AKJ vertrouwenspersonen Link naar het AKJ. Naar aanleiding van een dergelijke melding kan de inspectie de zorgaanbieder de opdracht geven om een onderzoek in te stellen. De organisatie moet dan een Prisma calamiteitenonderzoek instellen. Move professionals heeft ervaring met het uitvoeren van een onderzoek met de Prismamethode naar een burgermelding. Kijk ook eens in onze folder over het onderwerp burgermelding.
Wat is een een interne klacht?
Iedere zorgaanbieder heeft een interne klachtenprocedure, met een klachtenfunctionaris en een eigen klachtencommissie. Dit is een wettelijke plicht die is vastgelegd in de Wkkgz. Hier kan de cliënt en zijn verwant(en) terecht met vragen of klachten over de zorgverlening. De overheid heeft een klachtenwijzer gemaakt die burgers helpt om bij het goede loket terecht te komen.
Wat is een just culture?
Met just culture wordt een manier van denken en handelen bedoeld in een organisatie die rechtvaardig is. Als er iets is misgegaan in de zorg of de jeugdzorg is de vraag: wat ging er mis? Dit in tegenstelling tot een blame culture (beschuldigende cultuur) waarin gevraagd wordt wie maakte een fout. Mensen in organisaties willen en kunnen veilig incidenten melden en willen en kunnen hiervan leren als er geen angst is dat zij worden beschuldigd.
Wat is Safety-II? Wat is het verschil tussen Safety-I en Safety-II?
Safety-II is een reactie op Safety-I denken. Safety-I is gericht op het denken over veiligheid vanuit protocollen en processen die fouten voorkomen. Dit denken over veiligheid wordt lineair denken genoemd. In dit denken staat de voorspelbaarheid van processen centraal. Als je werkt volgens protocol, dan gaat het goed. Als het dan toch mis gaat, dan is het protocol niet goed gevolgd aldus de klassieke Safety-I gedachte. Verbeteringen worden gezocht in het aanscherpen en verbeteren van de richtlijnen en protocollen.
Safety-II is een positieve manier om over veiligheid te denken en naar veiligheid te kijken in de zorg. Safety-II kijkt naar de dagelijkse praktijk en heeft de focus op het vertrouwen in de zorgprofessionals en wat zij in de dagelijkse praktijk doen, hoe ze samen werken en hoe zij zich aanpassen aan de omstandigheden. Safety-II gaat ervan uit dat het werk van professionals niet volledig geprotocolleerd kan worden omdat er steeds afstemming is met de cliënt en de omgeving. In het Safety-II denken staat de professional centraal en is veiligheid vanzelfsprekend aanwezig. Safety-II gaat ervan uit dat de zorg veilig(er) wordt als je weet waardoor het goed gaat en welke aandachtspunten er zijn voor verbetering in de praktijk.
In de Prisma plus onderzoeken van Move professionals vragen we daarom altijd naar 'de bedoeling', naar hoe het normaal gesproken gaat en wat de dagelijkse routine is. We vragen aan de professionals zelf waardoor het meestal goed gaat en wat daarvan geleerd kan worden en waar zij verbeteringen zien. We maken de omgeving en de context van de professionals zichtbaar en kunnen daardoor het samenspel van alle organisatie factoren laten zien die van invloed waren op een onbedoelde uitkomst. Daarmee leveren we een bijdrage aan duurzame verbeteringen en houden we ons verre van het zoeken naar een schuldige of naar aanbevelingen die alleen gaan over protocollen en richtlijnen.
Wat leer je in een Prisma training?
Aspirant leden van calamiteiten onderzoekscommissies leren professioneel calamiteitenonderzoek in te richten en uit te voeren volgens de Prisma+ methodiek en het PRISMA+ 8-Stappenmodel© voor calamiteitenonderzoek. Daarnaast zijn er toegespitste en door de Stichting Kwaliteitsregister Jeugd geaccrediteerde Prisma trainingen voor de jeugdzorg/jeugdhulpverlening en Veilig Thuis organisaties, en ook specifieke trainingen voor sociale wijkteams en centra jeugd en gezin. Verder biedt Move professionals Prisma specials: juridische aspecten bij calamiteitenonderzoek; onderzoeken van agressie en (ook seksueel) geweld in zorgrelaties; invullen van de rol van extern voorzitter van calamiteiten onderzoeksteams in de zorg. Deze workshops en specials worden in-company gegeven en zijn ook als open inschrijving beschikbaar. Kijk ook eens bij ons trainingsaanbod.
Wat is een calamiteitenonderzoeker?
Calamiteiten in de jeugdzorg, gehandicaptenzorg, ouderenzorg, de ggz, het sociaal domein en andere gezondheidszorgorganisaties moeten worden gemeld bij de inspectie. Een calamiteit moet dan ook worden onderzocht. Een calamiteitenonderzoeker heeft de kennis en ervaring om een calamiteit zo te onderzoeken dat ervan geleerd kan worden op alle niveaus in de organisatie. Daarom is het belangrijk dat het onderzoek niet te smal en ondiep wordt ingestoken. Een calamiteit vindt immers plaats in een context. Een ervaren calamiteitenonderzoeker kijkt niet te diep en niet te breed en geeft antwoord op de vraag 'hoe de calamiteit kon gebeuren' . Calamiteitenonderzoekers zijn opgeleid in een onderzoeksmethode bijvoorbeeld de Prisma methode. Calamiteitenonderzoeker worden? Volg een training. Calamiteitenonderzoeker nodig? Neem contact op met ons.
Wat is Prisma light?
Prisma light is een werkwijze om minder minder ernstige incidenten te analyseren in teamverband. Move professionals gebruikt daarvoor de Prisma review. Voor het analyseren van calamiteiten maken wij (Move professionals) gebruikt van de Prisma plus methode.
Wat is Prisma plus?
Move professionals uit Utrecht voert calamiteitenonderzoek uit volgens de Prisma methode gecombineerd met de Sire methode. Dit is door ons doorontwikkeld in de Prisma plus-methode. Move professionals ondersteunt bij het uitvoeren van een onafhankelijk en deskundig calamiteitenonderzoek, maar levert ook coaching on the job van uw medewerkers. Daarnaast geven we trainingen op het gebied van calamiteitenonderzoek. Wij kunnen de rol van extern voorzitter vervullen of wij kunnen het gehele onderzoek uitvoeren.
Is Move professionals een expertisecentrum?
Move professionals heeft haar expertise op het gebied van veilige zorg en calamiteitenonderzoek.
- Wij verzamelen actuele kennis over calamiteitenonderzoek, calamiteiten en hoe calamiteiten kunnen worden voorkomen
- Wij delen onze kennis over veilige zorg met professionals
- Wij doen zelf onderzoek naar calamiteiten
- Wij hebben brede kennis van de sectoren jeugdzorg, langdurende zorg en ggz
- Wij werken samen met andere deskundigen
