Kennisdomein valrisico en calamiteit na vallen in de ouderenzorg

Valincidenten en calamiteiten in de ouderenzorg

Val- en tilincidenten komen regelmatig voor in de ouderenzorg. Soms leidt een val tot ernstig letsel of zelfs overlijden. In die gevallen kan er sprake zijn van een calamiteit die gemeld moet worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Bureau Move Professionals in Utrecht voert regelmatig calamiteitenonderzoeken uit en deelt de belangrijkste kennisbronnen en adviezen.

Wanneer is een val een calamiteit?

Niet elke val in de ouderenzorg is een calamiteit. Alleen valcalamiteiten worden gemeld bij de IGJ. Er is sprake van een calamiteit wanneer:

een cliënt ernstig letsel oploopt door een val;
een cliënt overlijdt na een val;
er sprake is van tekortkomingen in de zorg of een vermoeden daarvan.

Veel professionals in de verpleeghuiszorg worstelen met de vraag of overlijden na een val altijd gemeld moet worden. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat dit niet altijd nodig is.

Voorbeelden uit calamiteitenonderzoek

Er was sprake van een ongelukkige val.
Het professioneel handelen was correct.
De zorg was goed georganiseerd.
Er was geen sprake van een meldenswaardige calamiteit.
Het intensieve traject van melding bij de IGJ hoefde niet gevolgd te worden.

Advies: eerst een vooronderzoek uitvoeren

Ons advies aan zorgorganisaties: voer bij overlijden na een val altijd eerst een 🔗een (intern of externe) vooronderzoek uit. Dit onderzoek geeft inzicht of er sprake is van een meldenswaardige calamiteit.

Voordelen van een vooronderzoek:

recht doen aan professioneel handelen en goede bedoelingen;
voorkomen van overmelding en bureaucratische belasting;
beperken van extra investeringen en administratieve druk.

Leg de uitkomst van het vooronderzoek vast in het cliëntdossier en bespreek deze met de nabestaanden.

Geaccepteerd valrisico in de ouderenzorg

Soms kan vallen niet volledig worden voorkomen. In dat geval kan een zorgteam besluiten tot een geaccepteerd valrisico. Dit betekent dat:

multidisciplinair is vastgesteld dat vallen niet vermeden kan worden;
er bewust geen ingrijpende, vrijheidsbeperkende maatregelen worden genomen;
het besluit wordt besproken met de cliënt en diens contactpersoon;
het besluit wordt vastgelegd in het cliëntdossier.

Ook bij een geaccepteerd valrisico adviseren wij om valincidenten altijd te registreren via een incidentregistratie.

Aandachtspunten geaccepteerd valrisico (Gericare)

Overlijden na vallen bij vergevorderde dementie

Een artikel over het vraagstuk of een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven kan worden wanneer iemand met vergevorderde dementie in een zorginstelling overlijdt na een fractuur veroorzakende val, als deze val samenhangt met het natuurlijke ziekteverloop bij dementie.

Overlijden na een val bij gevorderde dementie (2018)

Valincidenten met hulpmiddelen zoals een tillift

Ernstig letsel soms met overlijden kan ontstaan na een val bij gebruik van een tillift of tilmat. Het kan hierbij gaan om glijden uit de tilband, losraken van de tilband, of beknelling.

Kennisdomein van gezond en zeker over tips gebruik tillift

Risicoinventarisatie valincidenten ouderen

Preventie van valincidenten bij ouderen

De richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen is een multidisciplinaire evidence-based richtlijn, gericht op het voorkomen van valincidenten bij ouderen. In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan voor valrisicoschatting, valrisicobeoordeling en interventies, uitgesplitst naar zelfstandig wonende ouderen, ouderen in het verpleeghuis en ouderen in het ziekenhuis. De richtlijn is gebaseerd op de meest recente inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. In de nieuwe richtlijn zijn aanpassingen gedaan op de valrisicoschatting, zijn er factoren toegevoegd bij de valrisicobeoordeling en zijn de aanbevelingen voor interventies vernieuwd. Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met een verhoogd valrisico. Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met een verhoogd valrisico.

Richtlijnen bij vallen

Valpreventie, innovatie en tips na vallen bij ouderen

Valrisico bij ouderen - beoordeling

Belangrijke aandachtpunten: niet enkelvoudig, maar multifactorieel, niet alleen periodiek, maar ook bij veranderingen.

Factsheet screening valrisico

Verpleegkundige triage na een val

Als een oudere valt, dan kan hij of zij gemakkelijker iets breken. Een onderzoek (triage) door de verzorgende of verpleegkundige na een val is daarom belangrijk.

Website met stappenplannen voor verpleegkundige triage

De cijfers over valincidenten bij ouderen

Valpreventie bij ouderen loont. Vooral op het gebied van gezondheid, maar ook financieel.