Calamiteitenonderzoek

Hieronder staat wat een calamiteit is. Hoe hiermee wordt omgegaan binnen de jeugdzorg, de gehandicaptenzorg, de ouderenzorg, de GGZ en het sociaal domein. Hoe een calamiteitenonderzoek wordt uitgevoerd. Wat Move professionals hierin kan betekenen.

Calamiteit melden bij de toezichthouder

Als een calamiteit plaatsvindt, dan meldt een zorginstelling dit altijd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of de toezichthouder binnen de gemeente. De definities van een calamiteit binnen de wettelijke kaders van de jeugdzorg (Jeugdwet), de langdurige zorg (Wkkgz), de GGZ en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) verschillen op details. De overeenkomstige definitie is dat een calamiteit:

  • niet beoogd of onverwacht is;
  • betrekking heeft op de kwaliteit van zorg;
  • heeft geleid tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt.

Calamiteiten vooronderzoek

Soms is niet duidelijk of een ernstige gebeurtenis een calamiteit is in de zin van de wet. Een zorgaanbieder heeft dan 6 weken de tijd om dit zelf te onderzoeken, voordat het gemeld wordt als calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Wij adviseren, begeleiden, ondersteunen uw interne commissieleden bij het inrichten en uitvoeren van dit vooronderzoek. Desgewenst stellen wij hiervoor in overleg met uw interne commissie een kort verslag van bevindingen op met daarin onze conclusie. 

Regievoeren op de melding

Zorg wordt allang niet meer verleend binnen de grenzen van één organisatie. Heel vaak zijn meerdere organisaties (ketenpartners) betrokken. Ook mantelzorgers en vrijwilligersorganisaties zijn vaak betrokken bij de zorg en daarmee ook bij een calamiteit. Het verdient de voorkeur om een calamiteit gezamenlijk te onderzoeken en deze gezamenlijk te melden. Hiervoor is het wenselijk dat de zorgorganisatie die de regie voert binnen de keten, de melding doet en de regie neemt in het opstarten van het onderzoek en hierbij de ketenpartners betrekt. Er zijn verschillende manieren waarop dit gedaan kan worden.

Wie voert het onderzoek uit

Een calamiteitenonderzoek mag worden uitgevoerd door geschoolde medewerkers van de organisatie zelf, maar kan ook geheel of gedeeltelijk worden gedaan door een gespecialiseerd onderzoeksbureau. Voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg geldt de wettelijk plicht om in geval van overlijden een extern voorzitter aan te stellen. Naar de IGJ melden in het kader van de Wkkgz.

Externe ondersteuning van de interne commissie

Externe ondersteuning van uw eigen interne calamiteitencommissie levert een belangrijke bijdrage aan het leren van uw eigen medewerkers in de praktijk. Externe ondersteuning helpt uw medewerkers theorie en praktijk te verbinden en borgt de onafhankelijkheid van het onderzoek. Wij bieden een deskundige blik en vergroten uw interne professionele deskundigheid. Het is leren in de praktijk en het is slim en duurzaam. Onze externe ondersteuning kan bestaan uit: coaching on the job van uw interne commissie, extern voorzitterschap of leerbijeenkomsten en begeleide intervisie.

Onderzoek | Prisma-methode & Sire-methode

Om te weten hoe de calamiteit kon plaatsvinden wordt calamiteitenonderzoek uitgevoerd. Om te waarborgen dat het onderzoek betrouwbaar en valide is, wordt gebruikt gemaakt van een onderzoeksmethode. De Prisma-methode, soms gecombineerd met de SIRE-methode is een vaak toegepaste methode die de onderzoeker breed en diep laat kijken naar een calamiteit. Deze methode is door Move professionals doorontwikkeld zodat deze ook toepasbaar is voor een onderzoek waarbij meerdere ketenpartners zijn betrokken, zoals in de ambulante zorg en jeugdzorg. 

Prisma is een afkorting voor Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis. We leggen graag uit wat dit in de praktijk betekent. De Prisma methode is een methode om systematisch onderzoek te doen. De methodiek is gebaseerd op het feit er vrijwel altijd meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Het onderzoek is gericht op het identificeren van die factoren. Een Prisma analyse is gericht op het vaststellen van de samenhang en volgorde van factoren, die gezamenlijk hebben geleid tot het incident. Meer uitleg over de Prisma- en de Sire-methode is te lezen in onze folder.

Een calamiteitenonderzoek beslaat een aantal vaste stappen. Van inrichten van het onderzoek tot opleveren van de rapportages aan de opdrachtgever. Move professionals heeft hiervoor een 8-stappenmodel ontwikkeld. Uitleg over het 8-stappenmodel van Move professionals

Onderzoek  | Het onderzoeksrapport

De bevindingen uit het onderzoek worden vastgelegd in een rapport. Hierin worden ook aanbevelingen gedaan. Deze aanbevelingen zijn gericht op het voorkomen van soortgelijke calamiteiten in de toekomst.   

Move professionals Prisma calamiteitenonderzoek & Sire-methode

Move professionals voert calamiteitenonderzoek uit volgens de Prisma-methode gecombineerd met de Sire-methode. Dit is door ons doorontwikkeld in de Prisma plus-methode. Move professionals ondersteunt bij het uitvoeren van een onafhankelijk en deskundig calamiteitenonderzoek, maar levert ook coaching on the job van uw medewerkers en geeft trainingen op het gebied van calamiteitenonderzoek. Wij kunnen de rol van extern voorzitter vervullen of wij kunnen het gehele onderzoek uitvoeren. 

Moveprofessionals | Prisma calamiteitenonderzoek op maat

Wij werken altijd met een contactpersoon binnen de opdracht gevende organisatie. Wij hebben voor die samenwerking een draaiboekje beschikbaar. Onze onderzoeken zijn altijd op maat afgestemd op uw organisatie en altijd met betrokken ketenpartners. In onze onderzoeken gaan wij altijd in gesprek met de cliënt e/o zijn naaste(n). Wij hebben jarenlange ervaring met het uitvoeren van calamiteitenonderzoek binnen uiteenlopende organisaties De portfolio van Move professionals. Onze onderzoeken krijgen goede feedback van directbetrokkenen en van de IGJ.

Moveprofessionals | Onderzoeksrapportage

Onze rapportages zijn feitelijk en neutraal, belichten de context waarin de calamiteit plaatsvond en geven een beeld van het samenspel van factoren waarbinnen de calamiteit plaatsvond. Onze rapportages zijn AVG proef en dragen bij aan een rechtvaardige cultuur waarin geleerd wordt. Feitelijke onjuistheden worden door ons altijd in de rapportage aangepast. Wij geven u advies over hoe u kunt omgaan met conclusies of aanbevelingen in de rapportage ook naar familie toe en ook als het gaat om het stellen van prioriteiten daarin. We sluiten daarbij altijd aan bij uw visie en lopende trajecten en ontwikkeling in de organisatie.

Moveprofessionals | Training calamiteitenonderzoek

Ons PRISMA plus 8-Stappenmodel© voor calamiteitenonderzoek is gebaseerd op de bekende PRISMA en SIRE methoden. Onderzoekers worden stap voor stap getraind in het opzetten en uitvoeren van gedegen calamiteiten onderzoek, analyse en rapportage. Onderwerpen zijn o.a.

  • Het opbouwen van een feitenrelaas en tijdlijn;
  • Gesprekstechnieken;
  • Oorzakenboom en rapportage die voldoet aan de eisen van de Rijksinspecties, waaronder de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

    Onze trainers zijn ervaren calamiteitenonderzoekers. Daardoor weten zij precies welke zaken onderzoekers in de praktijk tegenkomen en delen praktische tips en tools uit hun eigen onderzoekspraktijk.

Ons (andere) aanbod

  1. Calamiteitenonderzoek

  2. Klachtenonderzoek en onderzoek burgermeldingen

  3. Andere Prisma onderzoeken

  4. Trainingen calamiteitenonderzoek en leren van indicenten

  5. Interim beleidsadvies zorgbeleid

  6. Werkplekleren

 

Snel iemand nodig? Bel ons op 030-2072321 of neem contact met ons op via: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

 

  Volg ons op


 

Contact button Contact

Secretariaat | Kantoor | Trainingslocatie
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.
030-2072321
Christiaan Krammlaan 2
3571 AX Utrecht
bedrijfsgegevens Bedrijfsgegevens

Bank NL90RABO0146580664
KvK 71423656
BTW nummer NL858710110B01