Kennisdomein valrisico en calamiteit na vallen in de ouderenzorg
Kennisdomein over (geaccepteerd) valrisico of valincidenten ouderen
In de ouderenzorg komen val- en tilincidenten met een val voor. Soms is dit een calamiteit. Dan is er sprake van ernstig letsel of van overlijden. In de adviezen en de en de 🔗calamiteitenonderzoeken van bureau Move professionals in Utrecht speelt het onderwerp vallen (valincidenten) regelmatig een rol. We hebben de belangrijkste kennisbronnen verzameld en delen dat overzicht graag.
Wanneer is een val een calamiteit?
Alleen valcalamiteiten worden gemeld bij de IGJ. Van een calamiteit is sprake als er door de val sprake is van ernstig letsel of als een cliënt overlijdt na een val én als sprake was (of een vermoeden is) van tekortkomingen in de zorg.
Professionals in de verpleeghuiszorg worstelen met de vraag of zij het overlijden na een val moeten melden bij de IGJ als calamiteit. De gedachtegang is, dat er sprake is van een onbedoeld overlijden of een onnatuurlijke dood, dus een calamiteit. Wij hebben als calamiteitenonderzoeker meerdere valincidenten in de ouderenzorg onderzocht. In een aantal vooronderzoeken was de conclusie:
- dat er sprake was van een ongelukkige val;
- dat goed professioneel was gehandeld;
- dat de zorg goed was georganiseerd;
- en dat er GEEN sprake was van een valcalamiteit;
- en dat het intensieve traject van melding bij de IGJ NIET gevolgd hoefde te worden.
Ons advies aan professionals en organisaties is, om na overlijden na een val eerst 🔗een (intern of extern) vooronderzoek uit te (laten) voeren naar de vraag of er sprake is van een meldenswaardige calamiteit. Een vooronderzoek doet recht aan het professioneel handelen en de goede bedoeling en voorkomt overmelding, overbelasting, extra investering en bureaucratisering. Wij adviseren om de uitkomt van het vooronderzoek vast te leggen in het cliëntdossier en de uitkomst met de nabestaanden te bespreken.
Geaccepteerd valrisico in ouderenzorg
Met geaccepteerd valrisico wordt bedoeld dat multidisciplinair is geconstateerd dat het vallen van de cliënt niet vermeden kan worden door de professional of de organisatie. Het is een multidiciplinair genomen weloverwogen besluit om valrisico te accepteren en te voorkomen dat er ingrijpende vrijheid beperkende maatregelen worden genomen. Dit wordt besproken met de cliënt en zijn of haar eerste contactpersoon en vastgelegd in het cliëntdossier. Ook bij een geaccepteerd valrisico, is ons advies om valincidenten wel via een incidentregistratie te melden en te registeren.
Overlijden na vallen bij vergevorderde dementie
Een artikel over het vraagstuk of een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven kan worden wanneer iemand met vergevorderde dementie in een zorginstelling overlijdt na een fractuur veroorzakende val, als deze val samenhangt met het natuurlijke ziekteverloop bij dementie.
Valincidenten met hulpmiddelen zoals een tillift
Ernstig letsel soms met overlijden kan ontstaan na een val bij gebruik van een tillift of tilmat. Het kan hierbij gaan om glijden uit de tilband, losraken van de tilband, of beknelling.
Risicoinventarisatie valincidenten ouderen
Preventie van valincidenten bij ouderen
De richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen is een multidisciplinaire evidence-based richtlijn, gericht op het voorkomen van valincidenten bij ouderen. In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan voor valrisicoschatting, valrisicobeoordeling en interventies, uitgesplitst naar zelfstandig wonende ouderen, ouderen in het verpleeghuis en ouderen in het ziekenhuis. De richtlijn is gebaseerd op de meest recente inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. In de nieuwe richtlijn zijn aanpassingen gedaan op de valrisicoschatting, zijn er factoren toegevoegd bij de valrisicobeoordeling en zijn de aanbevelingen voor interventies vernieuwd. Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met een verhoogd valrisico. Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met een verhoogd valrisico.
Richtlijnen bij vallen
Valpreventie, innovatie en tips na vallen bij ouderen
- Lesmateriaal valpreventie
- (Gratis) e-learning valpreventie
- Tips over beter opstaan na een val
- Artikel over slimme vloer en heupbag (innovatie)
Valrisico bij ouderen - beoordeling
Belangrijke aandachtpunten: niet enkelvoudig, maar multifactorieel, niet alleen periodiek, maar ook bij veranderingen.
Verpleegkundige triage na een val
Als een oudere valt, dan kan hij of zij gemakkelijker iets breken. Een onderzoek (triage) door de verzorgende of verpleegkundige na een val is daarom belangrijk.
De cijfers over valincidenten bij ouderen
Valpreventie bij ouderen loont. Vooral op het gebied van gezondheid, maar ook financieel.
